[摘要] 目的 总结分析前臂皮瓣Ⅰ期修复口腔癌术后软组织缺损的可行性及技术特点，评价临床疗效。 方法 回顾分析20例游离前臂皮瓣Ⅰ期修复口腔癌术后软组织缺损的临床资料。从受区血管、组织瓣成活情况及术后并发症的发生情况对术后结果进行分析和评价。 结果 20例前臂皮瓣Ⅰ期移植均成功，移至成功率达100%；3例因受区吻合静脉出现栓塞发生血管危象，经探查重新吻合静脉后，皮瓣成活，术后血栓的发生率为15%（3/20）。受区均一期愈合，无一例发生涎漏或感染等并发症。皮瓣全部成活，无一例发生皮瓣坏死。 结论 前臂皮瓣是Ⅰ期修复口腔癌术后软组织缺损的理想皮瓣，同期修复重建手术安全可靠，成功率高，能够第一时间重建和恢复患者的功能和外形，值得临床积极推广应用。

　　[关键词] 前臂皮瓣；口腔癌；软组织缺损；修复重建

　　[中图分类号] R782.405 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2014）02（a）-0046-04

　　Clinical application of free forearm flap in Ⅰ stage reconstruction of maxillofacial soft tissue defects after oral cancer operation

　　LIN Yong1 CHANG Xianting1 ZHAO Xianyin1 WANG Bing2

　　1.Department of Oral and Maxillofacial Surgery， Oil Field General Hospital of Puyang City， He'nan Province， Puyang 457001， China； 2.Department of Plastic Surgery， Oil Field General Hospital of Puyang City， He'nan Province， Puyang 457001， China

　　[Abstract] Objective To summarize the feasibility and technical characteristics the clinical application of vasculadzed free forearm flaps in Ⅰ stage reconstruction of oral and maxillofacial soft tissue defects after oral cancer operation， and evaluate the clinical effects. Methods 20 cases with oral and maxillofacial soft tissue defects after oral cancer operation which had been reconstructed with vasculafized free forearm flaps were retrospectively analyzed.Data concerning the recipient vessels， tissue flap survival situation and complications were analyzed. Results All the flaps survived completely after Ⅰ stage reconstruction， with the success rate of 100%. 3 cases suffered with vascular crisis because of venous thrombosis， after anastomosing veinrenewedly， flaps were survival. The vessel thrombosis rate was 15%（3/20）。 All the offering tissues were primary healing， no case occurred complications such as salivary leakage or infection. All the flap salvage were survival， there was no skin flap necrosis. Conclusion Free forearm flap is the ideal skin flap for Ⅰ stage reconstruction of maxillofacial soft tissue defects after oral cancer operation. The free forearm flap is safe and reliable and is helpful to improve the function and shape in the reconstruction of oral and maxillofacial defects. It is worthy of clinical application.

　　[Key words] Free forearm flaps； Oral cancer； Soft-tissue defect； Reconstruction

　　因为罹患口腔恶性肿瘤行癌灶切除根治手术，术后出现口腔颌面部软硬组织缺损不可避免，从而导致患者面部外形畸形及口腔功能障碍，严重降低患者日常生活质量。采用组织瓣同期移植修复可扩大口腔癌的手术适应证，提高手术切除率和疗效，重建切除器官功能，提高了患者的生存质量[1]。采用前臂皮瓣对口腔癌切除术后导致的软组织缺损进行即刻修复，恢复舌、口底、颊部完整性，重建外部形态，恢复和重建语言及吞咽功能，对于提高患者肿瘤切除术后的生活质量具有重要意义。本研究对濮阳市油田总医院（以下简称“我院”）2009年1月～2013年3月收治的20例口腔颌面部恶性肿瘤患者采用根治术并同期行游离前臂皮瓣修复，术后患者外形及功能恢复良好，生活质量满意，现将该20例前臂皮瓣Ⅰ期修复口腔癌术后软组织缺损的技术特点和细节要求、临床效果进行分析、总结和评价。 　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　选择2009年1月～2013年3月因患口腔癌而收治我院的患者20例，均罹患口腔恶性肿瘤。其中，男13例，女7例；年龄18～64岁，平均56岁；腭部黏液表皮样癌2例，腭部腺样囊性癌3例，舌部鳞状细胞癌8例，上颌牙龈癌2例，口底鳞状细胞癌2例，颊部腺样囊性癌3例。组织瓣中血管蒂的长度 9～13 cm，切取前臂皮瓣面积最小5.0 cm×6.5 cm，最大8.5 cm×12 cm，平均 7.6 cm×8.3 cm，术中均采用前臂皮瓣的双叶折叠式修复法。纳入标准：①术前均经切取活检病理检验确诊；②术前检查排除肺部、腹腔有转移的患者；③上肢功能健全的患者；④术前未行头颈部放射治疗的患者。排除标准：①全身性系统疾病患者；②孕妇；③精神病及严重心理疾患者；④血液病、糖尿病、冠心病冠脉支架植入、心脏瓣膜置换术后、长期高血压、糖尿病、脑梗死病史患者；⑤特殊职业对前臂功能要求较高患者。本研究通过我院医学伦理委员会批准。所有纳入患者术前均签署了知情同意书。

　　1.2 手术方法

　　采用“双组”手术：手术均在经鼻腔插管全身麻醉下进行；一组人员执行颈部淋巴清扫+肿瘤原发灶根治性切除+受区动静脉血管解剖制备；另一组执行皮瓣的制备+皮瓣移植+血管吻合。手术方式：恶性肿瘤原发灶根治性切除术+改良根治性颈淋清扫术；先行改良根治性颈淋巴清扫术（保留颈内外静脉以备血管吻合用），然后行口腔癌原发灶扩大切除术，其次前臂皮瓣移植修复。舌癌和口底癌、颊黏膜癌行下颌骨劈开或下颌骨节段性切除；上颌牙龈癌、腭癌行相应上颌骨或部分牙槽骨切除。

　　前臂皮瓣制取和转移修复：皮瓣从前臂的桡侧面选材。需要行术前化疗或抗炎治疗患者，均经下肢静脉给药。术前1 d需要对供区前臂血管通畅、血流方向等进行测量，了解血管情况，体表标记桡动脉、头静脉的走形。术前ALLEN试验确定供瓣区掌浅弓完整与否[2]，超声多普勒血流仪测定血流，排除血管病变，确认桡尺侧动脉存在而且血流通畅。完成皮瓣制备后，进行受区血管的制备。将移植皮瓣的桡动脉与颈外动脉分支（主要为颌外动脉）吻合，将头静脉、桡静脉分别与颈外静脉或颈内静脉分支吻合。遵循先静脉后动脉的原则，一般吻合一组动静脉。根据术中血管准备情况及血循再建需要，有6例行双静脉吻合。血循环再建完成后，皮瓣彻底止血，放置负压引流管，将皮瓣与受区创面缝合。

　　术后处理：常规应用抗生素、扩血管药物及抗凝药物，预防感染，避免血栓形成。患者平卧位、头颈部盐袋固定制动；每天给予低分子右旋糖酐500 mL静滴，局部温水热敷皮瓣，避免血管痉挛。常规观察皮瓣色泽、弹性、肿胀程度、皮温、毛细血管充盈程度及术区引流情况。若发生血管危象，及时探查抢救。

　　1.3 疗效观察

　　由专业护理人员及主管医师观察皮瓣肿胀程度、颜色、质地、温度、皮纹、负压引流物的颜色及量，便于及早发现血管危象。术后24 h内，每30分钟观察皮瓣1次，术后24～72 h每小时观察皮瓣1次，72 h后每2小时观察皮瓣1次，直至术后1周。术后患者均鼻饲注食10～14 d。

　　1.4 随访

　　20例患者均能配合复诊，随诊时间最长4年，平均2.5年。随诊主要观察肿瘤有无复发、皮瓣生存状态（有无收缩及黏膜化）、口腔颌面部形态及功能恢复情况。

　　2 结果

　　2.1 皮瓣成活情况

　　20例游离前臂皮瓣Ⅰ期修复重建再造唇、颊、舌、腭、上颌骨切除术后缺损，受区创口均Ⅰ期愈合，无一例发生涎漏或感染等并发症。皮瓣全部成活，无一例发生皮瓣坏死。3例因吻合静脉出现栓塞发生血管危象，经探查重新吻合静脉后，皮瓣成活，术后血栓的发生率为15%（3/20）。受区有1例因术后一小动脉破裂出血导致局部血肿，经探查清除血肿、结扎止血后，皮瓣成活。所有供区无血肿、植皮坏死等并发症出现，受区和供区总的并发症发生率为15%（3/20）。

　　2.2 皮瓣生存状态及形态功能

　　术后1个月，20例前臂皮瓣全部成活良好，再造舌、颊部、腭部形态良好，舌体外形对称丰满，患者个别发音稍显含混，较慢语速能清楚表达日常语言，与亲属交流无沟通障碍；能够顺利进食流质，无明显呛咳或吞咽困难。经过6个月～2年随诊，皮瓣修复外形无明显改变，皮瓣部分萎缩缩小但无脱落及创口裂开现象；皮瓣逐步黏膜化，部分皮瓣有少量绒毛状毛发生长；语言表达日渐清晰，吞咽顺畅无障碍，患者生活质量满意。18例肿瘤无复发，2例患者（1例舌癌，1例腭部腺样囊性癌）于术后2年复发，再次行癌灶扩大切除术，未行皮瓣修复。

　　3 讨论

　　1979年，杨果凡等首创前臂游离皮瓣，又名中国式皮瓣，其位置恒定，血管蒂较长，皮瓣易于切取制备，血管管径大小适宜进行吻合，皮瓣薄厚程度、硬度适合软组织塑形，尤其适于修复唇、口底、颊、咽部软组织缺损以及舌部分缺损的再造重建[3]。这种方法虽然在临床上有极高的应用价值，但是相对来说难度较大，需要掌握包括显微外科等多方面技术。而且供皮区处于体表的裸露部位，术后体表会有伤痕并且色素也有一定沉着，影响外观。本研究对20例前臂皮瓣Ⅰ期修复口腔癌根治术后软组织缺损的技术特点和细节要求、临床效果进行了分析、总结和评价，认为皮瓣成活是手术成功的关键，而血管的吻合质量则是皮瓣成活与否的关键因素，在术中及术后尤其注意以下几点：①吻合动脉的选择。颌外动脉是颈外动脉的分支，由于靠近缺损区，常作为主要首选的吻合动脉，其血管蒂选取很短的一部分即可进行吻合。但是这种方法有其缺点，即在颈淋巴清扫术中极易激惹颌外动脉，导致损伤。甲状腺上动脉虽然管径较细，但有较长血管蒂选取可以解剖。颈外静脉是静脉吻合的首选部位，在颈清扫术中不易受损，也不容易因出现问题被切除。术中应注意保护，对于扭曲、牵拉等伤害应尽量避免；由于面总静脉管径更接近头静脉管径，易于进行吻合，较选择颈内静脉吻合有一定优点，术中尽量保留以备术中需要，进行双静脉吻合。由于部分患者术前采取了颈内静脉穿刺置管化疗，担心术后继发血栓形成，本研究有6例选择了吻合两条静脉。术后有3例继发血栓形成，皆为单静脉吻合病例；双静脉吻合病例无一例继发血栓形成。事实证明，对头颈部游离组织瓣移植同时吻合两条静脉是预防继发性血栓形成的最可靠方法，可有效防止或降低游离瓣静脉危象的发生概率[4]，有效预防了术后继发血栓形成。②血管吻合口的处理。将血管吻合端处理平整，去除2～3 mm的血管外膜，尽量避免重新吻合或重复多针吻合，可有效减少吻合端异常渗漏；术中用利多卡因加肝素以及盐水进行冲洗吻合血管，清除血凝块，可防止血管痉挛出现；对于老年冠心病患者，术前、术中、术后皆给予抗凝药物应用，注意和防范动脉粥样硬化所遗留的斑块脱落和栓塞；吻合血管时，针距一致，均采用改良的二定点吻合法[5]，提高吻合血管的通畅率。保持术野清晰，避免吻合错误，损伤血管。③术中操作精细轻微，尽量避免夹持牵拉损伤血管内膜。吻合血管长度应适中，过长导致血管蒂扭曲、折叠；过短引起血管蒂张力牵拉，导致吻合口裂开。安放皮瓣，防止血管蒂翻卷曲折，阻断血流；安放引流管远离血管蒂，避免负压引流挤压，必要时予以缝合固定。吻合后的血管蒂要处于松弛无张力、无扭转状态；吻合口处无血栓形成。吻合完成后，可将血压升至正常水平来检查血管吻合是否通畅。关闭创面后，要再次升压检查吻合血管是否通畅。如血流阻塞，仔细分析并寻找原因予以解除，必要时重新进行血管吻合或采取双静脉吻合。④严格止血。如果术中没有处理好止血，术后血肿形成将可能导致手术失败。任何细小的动脉、静脉破裂出血将是非常危险的。血管吻合后可将患者血压升至正常水平来检查术区创面的出血渗出情况，一些微小的出血也要采取严格的止血措施，可采取结扎或者缝扎手段。⑤术后治疗、观察和护理是皮瓣成活的重要环节。术后3～5 d是皮瓣成活与否的危险期和过渡期，术后应严密观察皮瓣的颜色、质地、皮纹、温度及肿胀程度，必要时针刺检查。采用冷光源透照法观察受区血供。血管危象一旦确诊，手术探查必须马上执行，稍许迟疑和延误将会错过最佳抢救时机。鼻饲流质，对口腔加强清洁护理，防止皮瓣感染以致坏死。需要强调的是：患者的身体健康状况应在术前就考查清楚。如有心脑血管疾病，要考虑到某些脏器以及血管因此而发生病变，不利于血管吻合和皮瓣成活。因此，术前严格检查禁忌证是非常必要的。 　　本研究20例游离前臂皮瓣一期修复重建再造唇、颊、舌、腭、上颌骨切除术后缺损，受区均Ⅰ期愈合，皮瓣全部成活，成功率为100%。术后临床疗效观察显示，术后皮瓣外形平坦，没有明显臃肿，质地松软，与正常组织结合紧密，色泽接近正常皮肤及口腔黏膜颜色，无明显色素沉着。术后患者外形及功能恢复满意，无言语不清、进食呛咳反流、吞咽困难等功能障碍。说明前臂皮瓣Ⅰ期修复口腔癌术后软组织缺损是稳妥、可靠、可行的，在准备充分、稳妥细致操作的情况下，成功率可达100%。

　　随着显微外科技术的提高和发展，前臂皮瓣已经取代传统带蒂组织移植及其他血管化游离皮瓣，成为目前即刻修复口腔颌面部缺损应用最广泛的游离瓣，但是存在皮瓣供区部位不隐蔽、遗留体表瘢痕、色素沉着、影响外观、供区手部肿胀、关节僵直、力量和感觉削弱、无法完全替代口腔黏膜功能等缺点[6]。但是相对肿瘤切除术后缺损对患者造成的严重伤害和影响，对于患者来说，这些缺点还是依旧可以接受和耐受的。前臂皮瓣在修复口腔颌面部恶性肿瘤术后缺损方面具有广泛的适应证，它不仅适合于面部软组织缺损修复，尤其适用于颊、舌、口底缺损的再造修复[7]。笔者认为，前臂皮瓣Ⅰ期修复口腔癌根治术后软组织缺损具有其他皮瓣无法取代的优点：①皮瓣血管走行恒定，血管蒂长，血管口径适宜与颈部血管匹配，易于切取与吻合。②皮瓣厚薄适中，弹性适中，方便塑形，能够制成折叠式皮瓣，同时修复颊部皮肤及黏膜面。③供瓣区远离受区，两组人员同时手术，互不干扰，缩短手术时间。④皮瓣血供丰富，抗感染能力强，皮瓣存活率高，可耐受术后放疗。⑤前臂皮瓣在口腔内能够很快适应口腔环境改变和口腔咀嚼功能的生理需要，在较短时间内形成黏膜化[8]。

　　正是由于有了前臂皮瓣Ⅰ期修复重建做稳妥后盾，术中对口腔癌原发灶的切除不再保守，可以最大限度地保证口腔癌灶切除安全边界，有效地防止了癌肿的复发，患者的口腔功能及外形可以得到最大限度恢复，极大地提高了患者的生存质量。临床实践证明，游离前臂皮瓣是Ⅰ期修复口腔癌根治术后软组织缺损的理想皮瓣，有利于重建口腔癌患者术后的功能和外形，优于传统的带蒂组织移植，极大地提高了口腔癌患者术后的生活生存质量，具有很高的临床使用价值，是即刻修复口腔癌术后组织缺损的可靠方法，值得临床推广和应用。

　　[参考文献]

　　[1] 汤晓雨，张兴华，冯晓东。口腔颌面部癌缺损同期修复体会[J].中国实用医药，2012，7（29）：83-84.

　　[2] 张标。应用游离皮瓣立即整复口腔颌面部组织缺损分析[J].医学信息，2012，25（12）：217-218.

　　[3] 钟声。应用前臂游离皮瓣Ⅰ期修复口腔颌面部缺损疗效评价[J].中国社区医师，2013，15（5）：154-155.

　　[4] 毛驰，俞光岩，彭歆，等。吻合两条静脉的头颈部游离组织瓣移植[J].华西口腔医学杂志，2006，24（6）：530-532.

　　[5] 韩正学，李华，李金忠，等。口腔颌面缺损游离游离组织移植修复138例临床分析[J].北京口腔医学，2010，18（4）：225-227.

　　[6] 马壮，张胜，黄宏伟，等。游离皮瓣在颌面部组织缺损修复中的临床效果[J].浙江临床医学，2013，15（3）：328-330.

　　[7] 袁伟，孙建军，李进让，等。血管化前臂游离皮瓣修复颌面头颈部缺损[J].临床军医杂志，2012，40（5）：1173-1175.

　　[8] 黄晓斌，杨宏宇，徐志英，等。游离前臂皮瓣在修复口腔组织缺损的临床评价[J].河北医学，2011，17（8）：1024-1026.

　　（收稿日期：2013-10-30 本文编辑：程 铭）